| 學 院 |
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班級 |
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| 學 號 |
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姓名 |
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聯(lián)系電話 |
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| 外出起止時間 |
月_ _ 日__ 時 至 月_ _ 日__ 時 |
| 目的地 |
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交通工具（填寫具體車次、座位號） |
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| 外出事由 |
申請人簽字： 年 月 日 |
| 班主任/輔導員意見 |
簽字： 年 月 日 |
| 學院意見 |
簽字（蓋章）： 年 月 日 |
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說明：1.本表一式兩份，一份交學院學工辦存檔，一份學生本人持有，作為出入校門憑證；學生回校后，應及時將本表交給學院學工辦作為銷假憑據(jù)；2.學生外出目的地在婁底市區(qū)內的，履行正常請假手續(xù)，無需使用本表。
湖南人文科技學院疫情防控期間學生外出婁底申請表.doc
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