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團 隊

名 稱

團隊負責人

團

隊

成

員

信

息

姓名

性別

年齡

學歷

職稱

技術(shù)專長

社

會

服

務

取

得

的

主

要

成

績

（1000字以內(nèi)）

社

會

服

務

主

要

面

向

及

內(nèi)

容

團隊

負責

人所

在學

院意

見

                                        學院蓋章：

                                      負責人簽字：

                                        年   月   日

產(chǎn)學

研教

育指

導中

心意

見

                                      產(chǎn)學研蓋章：

                                    負責人簽字：

                                        年 月   日

學校

審定

意見

                                      學院蓋章:

                                    負責人簽字：  

                                       年 月   日