此頁為生育津貼申領(lǐng)表填寫模板，此頁不需要打印
參保時間、單位平均繳費工資、產(chǎn)假結(jié)束日期、法定產(chǎn)假天數(shù)都不需要填寫
承諾人需要本人手寫簽字婁底市生育津貼（一次性生育補助金）申領(lǐng)表
申報單位：（蓋章）
單位醫(yī)保代碼
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30013
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單位名稱
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湖南人文科技學(xué)院
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申領(lǐng)人姓名
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申 領(lǐng) 人
身份證號碼
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參保時間
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配偶姓名
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配偶
身份證號碼
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單位平均
繳費工資
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元/月
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經(jīng)辦人姓名
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謝曉燕
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經(jīng) 辦 人
身份證號碼
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經(jīng) 辦 人
聯(lián)系電話
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07388325200
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分娩或中止
妊娠時間
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胎次或終止妊娠序次
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是否難產(chǎn)
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產(chǎn)假日期
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年月 日 至 年 月 日
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法定產(chǎn)假
天數(shù)
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申領(lǐng)生育津貼單位承諾：在職工法定產(chǎn)假期間，我單位已停發(fā)該職工工資，變更為領(lǐng)取生育津貼，生育津貼低于工資的，由我單位補差。
經(jīng)辦人：
20 年 月 日
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申領(lǐng)一次性生育補助金承諾：本人生育醫(yī)療費用未在其它任何保險報銷，發(fā)票原件僅用于申領(lǐng)一次性生育補助金。
承諾人：
20 年 月 日
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相關(guān)材料審核
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材料名稱
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審核結(jié)果
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醫(yī)療保障事務(wù)中心
經(jīng)辦人員審核簽字
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月 日
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（1）生育（服務(wù)）證（復(fù)印件）
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（2）嬰兒出生證（含多胎）或嬰兒死亡證（復(fù)印件）
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（3）難產(chǎn)醫(yī)學(xué)證明或住院醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算單(原件)
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醫(yī)療保障事務(wù)中心待遇復(fù)核簽字
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月 日
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（4）終止妊娠的醫(yī)學(xué)證明(原件)
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（5）失業(yè)女職工，由失業(yè)保險醫(yī)療保障事務(wù)中心出具的失業(yè)證（復(fù)印件）
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（6）醫(yī)院出據(jù)的費用發(fā)票(原件)
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備注
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注：1、正常生育提供（1）、（2）項材料，有難產(chǎn)的加（3）項材料；
2、終止妊娠提供（1）（4）項材料；
3、失業(yè)女職工填（1）、（2）、（5）項材料；
4、男職工填（1）、（2）、（6）項材料；
5、所有復(fù)印件需加蓋單位公章。
